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[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Área para información de la OGDA de PRODUCE"]
[null,"Dirección General de  Asuntos Ambientales de Industria"]
[]
[null,"FORMULARIO DGAAMI-DEAM-001"]
[null,"Solicitud de certificación ambiental de Estudios de Impacto Ambiental detallados (EIA-d) \npara la industria manufacturera o comercio interno."]
[]
[null,"Señor (a)"]
[null,"Director (a) General de Asuntos Ambientales de Industria"]
[null,"Presente.-"]
[]
[null,"El (los) que suscribe (n) la presente, solicita (n) la Certificación Ambiental del Estudio de Impacto Ambiental Semidetallado (EIA-sd), del proyecto de inversión denominado:      …………………………………………………………………………………………………………...................…………………………………………………………..…………………...........................................................…………………  ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"  "]
[null,"………………………………………………………………………………………………………...................…………………………………………………………..…………………...........................................................…………………  "]
[null,"Correspondiente a una actividad de:"]
[null,null,null,null,"A. Industria Manufactuera"]
[null,null,null,null,"B.- Comercio Interno"]
[]
[null,"para lo cual se detalla la siguiente información:"]
[]
[null,"I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE O ADMINISTRADO",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"(Llenar con letra imprenta y marcar con X los espacios según corresponda)"]
[null,"Persona Natural",null,null,null,null,null,null,null,"DNI",null,"N°……………………",null,null,null,null,null,null,"Otro: ……………………………………",null,null,null,null,null,"N°……………………………"]
[null,"Apellido Paterno:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Apellido Materno :"]
[null,"Nombres :"]
[null,"Persona Jurídica",null,null,null,null,null,"RUC Nº  : "]
[null,"Razón Social: "]
[null,"Datos de publicidad registral de la empresa                                                                                     ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"N° de Partida:    "]
[null,"Zona Registral:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Título de acto inscrito:"]
[null,"Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)"]
[null,"Nº / Mz.:",null,null,null,null,null,"Dpto. / Int. / Lote:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Urb. / Localidad:"]
[null,"Distrito:",null,null,null,null,null,"Provincia:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Departamento:"]
[null,"Referencia del domicilio:"]
[null,"Teléfono fijo:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Celular:"]
[null,"Correo electrónico 1:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Correo electrónico 2:"]
[null,"REPRESENTANTE LEGAL (De la persona natural o jurídica)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Persona Natural",null,null,null,"Persona Jurídica"]
[null,null,"DNI","N°……………………",null,null,null,null,"Otro:",null,null,"N°……………………"]
[null,"Apellido Paterno :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Apellido Materno :"]
[null,"Nombres :"]
[null,"Domicilio (Av./Jr./Asoc./Ca./ Psj.)"]
[null,"Nº / Mz.:",null,null,null,"Dpto. / Int. / Lote:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Urb. / Localidad:"]
[null,"Distrito:",null,null,null,"Provincia:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Departamento:"]
[null,"Referencia del domicilio:"]
[null,"Teléfono fijo:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Celular:"]
[null,"Correo electrónico 1:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Correo electrónico 2:"]
[null,"Datos del poder con que actua el representante:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,"1. Datos de publicidad registral de poder vigente                                                                                                                          "]
[null,null,"N° de Partida:    "]
[null,null,"Zona Registral:"]
[null,null,"N° de asiento de la partida en que se haya inscrito el poder:"]
[null,"Modalidad de Notificación:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Casilla Electrónica del Ministerio de la Producción (Según Decreto Supremo N° 007-2020-PRODUCE, que dispone la obligatoriedad de la notificación vía casilla electrónica del Ministerio de la Producción)"]
[null,"II. INFORMACIÓN DE LA CONSULTORA AMBIENTAL AUTORIZADA A ELABORAR ESTUDIOS AMBIENTALES "]
[null,"Denominación o Razón Social:"]
[null,"Fecha de la inscripción:",null,null,null,"……………………….",null,null,null,null,null,"N° de Resolución:",null,null,null,null,"…………………………………………."]
[null,"Autorizada para elaborar instrumentos de gestión de: (Marcar con una X)"]
[null,null,null,null,"Industria Manufacturera"]
[null,null,null,null,"Comercio Interno"]
[]
[null,"III. INFORMACIÓN DETALLADA"]
[null,"Resumen del Proyecto de Inversión"]
[null,"Objetivo del Proyecto (descripción breve):"]
[null,"Ubicación del proyecto:"]
[null,"Señalar el número de la clase CIIU (solo en caso el proyecto sea de industria manufacturera): "]
[null,"Monto de Inversión (en soles):"]
[null,"Clasificación realizada mediante: (Marca con una X según corresponda)"]
[null,null,null,"Resolución Directoral",null,null,null,null,"N°………………………………………………………………………….",null,null,null,null,null,null,null,"Fecha…………………………………………………………………"]
[null,null,null,"Clasificación Anticipada*"]
[null,"* Actividad clasificada según Anexo II del Reglamento de Gestión Ambiental para la  Industria  Manufacturera y  Comercio Interno,  aprobado por  Decreto Supremo 017-2015-PRODUCE"]
[null,"IV. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS TUPA (marcar con X)"]
[null,null,"1.Solicitud dirigida al Director General de la Dirección General de Asuntos Ambientales de Industria, con carácter de declaración jurada, según formulario."]
[null,null,"2. Un (01) ejemplar impreso y uno (01) en formato digital del Estudio de Impacto Ambiental Detallado (EIA-d), elaborado conforme a los Términos de Referencia aprobados (sin clasificación anticipada); debidamente foliado y suscrito por el titular, el representante de la Consultora Ambiental que lo elaboró y los profesionales que participaron en su elaboración.",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[null,"VI. DECLARACIÓN JURADA"]
[null,"Manifiesto con carácter de Declaración Jurada:"]
[null,"Que toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en el Texto Unico Ordenado de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-jUS."]
[]
[null,"VII. REFRENDO SOLICITANTE"]
[null,"NOMBRE Y APELLIDO :"]
[]
[]
[]
[]
[null,"FIRMA"]
[null,"DNI / Carnet de Extranjería Nº"]
[null,"FECHA :"]